病気やケガをしたとき

組合員又はその被扶養者が公務によらない病気にかかり又は負傷した場合は、保険医療機関、保険薬局、連合会直営病院等の窓口に組合員証等を提示すれば必要な診察を受けることができます。

70歳の誕生日を迎える組合員又は被扶養者については、共済組合より交付される負担割合がわかる証「高齢受給者証」を医療を受ける窓口に提示して下さい。

療養の給付・家族療養費

組合員証等を提示して診察を受ける場合は、次の表の自己負担額を組合員が負担し、医療費から自己負担額を差し引いた金額を共済組合が負担します。

(平成26年4月現在)

区分 組合員 被扶養者
療養の給付 家族療養費
共済組合の負担 医療費の7割 医療費の7割
一部負担
(自己負担)
医療費の3割 医療費の3割
        • 義務教育就学前の子に係る自己負担は2割となります。
        • 70歳以上の組合員及び被扶養者に係る自己負担は2割(注)(一定以上所得者は3割)となります。
(注) 平成26年3月31日以前に70歳に達している組合員又は被扶養者については自己負担が1割となります。
大規模災害等により組合員又は被扶養者が被災し療養を受ける場合には、組合の判断により一部負担金等の減免を可能とする規定があります。

入院時食事療養費

組合員又は被扶養者が病気や負傷により病院に入院し、併せて食事療養を受けたとき、その食事療養に要した費用(食事療養費)のうち標準負担額(定額)を組合員が負担することになり、食事療養費から標準負担額を差し引いた金額を「入院時食事療養費」として共済組合が負担します。

なお、標準負担額については、所得の状況等(住民税非課税世帯等)により減額されますので、該当する者は共済組合から「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて病院の窓口に提出してください。

(注) 療養病床に入院する65歳以上の人は、入院時食事療養費ではなく、入院時生活療養費の該当となります。
入院時の食事療養標準負担額(1食につき・1日3食を限度)
  対象者の分類 標準負担額
A B、C、Dのいずれにも該当しない者(一般所得)

260円(1日3食780円)
 平成28年3月31日まで
360円(1日3食1,080円)
 平成30年3月31日まで
460円(1日3食1,380円)
 平成30年4月1日から

B
  • C、Dのいずれにも該当しない小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者
  • 既に1年を超える長期入院患者(経過措置として当分の間据え置き)

260円(1日3食780円)

C
低所得者U

世帯員全員が住民税非課税の世帯
90日までの入院 210円(1日3食630円)
90日を超える入院 160円(1日3食480円)
D
低所得者I

世帯員全員が住民税非課税で、かつ全員の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円とする)を差し引いたときに0円となる世帯(70歳以上の高齢受給者に限る)
100円(1日3食300円)
(注) 標準負担額は、高額療養費、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象になりません。

入院時生活療養費

65歳以上の組合員又は被扶養者が療養病床に入院した場合は食費及び居住費を自己負担することになり、生活療養費標準負担額を超える分は、入院時生活療養費として共済組合が負担します。

ただし、病状の程度が重篤な方、常時の若しくは集中的な医学的処置、手術その他の治療を要する方(厚生労働大臣が定める者)又は指定難病をお持ちの方(指定難病患者)は、入院時の食事療養標準負担額に定められた対象者の分類が適用となり食費のみの負担となります。厚生労働大臣が定める者はAの取扱いとなります。

なお、標準負担額については、所得の状況等(住民税非課税世帯等)により減額されますので、該当する者は共済組合から「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて病院の窓口に提出してください。

「療養病床(医療型)」とは長期間の療養が必要な患者のための病床をいい、他には「一般病床」、「精神病床」、「結核病床」があります。
  対象者の分類 標準負担額
A B、C、Dのいずれにも該当しない者(一般所得) 入院時生活療養(T)を算定する医療機関に入院している者※1 食費1食460円 居住費1日320円
(1日1,700円)
入院時生活療養(U)を算定する医療機関に入院している者※2 食費1食420円 居住費1日320円
(1日1,580円)
B 低所得者U 食費1食210円 居住費1日320円
(1日950円)
C 低所得者T 食費1食130円 居住費1日320円
(1日710円)
D 低所得者Tのうち老齢福祉年金受給者 食費1食100円 居住費1日0円
(1日300円)
※1 管理栄養士又は栄養士による管理が行なわれているなど生活療養について一定の基準に適合しているものとして地方社会保険事務局に届け出ている保険医療機関
※2 入院時生活療養費(I)を算定する保険医療機関以外の医療機関
(注) 標準負担額は高額療養費、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象になりません。

保険外併用療養費

保険診療で認められていない療養を受けた場合、保険外診療として扱われ全額自己負担となります。

しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、保険で認められていない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」であれば、保険が適用される療養に係る費用は保険診療に準じた保健給付の対象となります。

(例)総医療費が120万円、うち先進医療に係る費用が20万円の場合
保険診療分 保険外診療分
自己負担分
3割=30万円
保険外併用療養費(現物給付)
一般治療と共通する部分
7割=70万円
先進医療部分
全額自己負担=20万円
(注) 保険診療分の自己負担分については、高額療養費、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金の対象となります。

保険との併用が認められる保険外の療養

評価療養

医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養をいいます。

  1. 先進医療
  2. 医薬品の治験に係る診療
  3. 医療機器の治験に係る診療
  4. 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  5. 保険適用前の承認医療機器の使用
  6. 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
  7. 医療機器の適応外使用

選定療養

特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養をいいます。

  1. 特別の療養環境(差額ベッド)の提供
  2. 予約診療
  3. 時間外診療
  4. 500床以上の病院の未紹介患者の初診
  5. 500床以上の病院の再診
  6. 制限回数を超える医療行為
  7. 180日を超える入院
  8. 前歯部の材料差額
  9. 金属床総義歯
  10. 小児う蝕の治療後の継続管理

主な例

高度先進医療を受けたとき

大学病院や特定機能病院などで、保険診療の対象となっていない先進的な医療を受けた場合は、先進的医療以外の基礎的な部分(診察、投薬、入院料等)は短期給付の対象となり、保険診療の対象とならない部分は差額分として自己負担することになります。

前歯の治療で保険が認められていない材料を使用したとき

前歯の治療で保険が認められていない材料(金合金、プラチナ等)の材料を使用したときは、保険診療で認められている材料代との差額を自己負担することになります。

個室などに入院したとき

入院する場合、保険診療で認められる4〜6人部屋などの普通室より条件のよい病室(個室等)を選んだ場合は、室料の差額(差額ベッド代)を自己負担することになります。

紹介状なしで500床以上の病院を初診したとき

医師の紹介状なしで大病院を初診したときは、「初診時保険外併用療養費」を自己負担することになります。

時間外の診療、予約診療を受けたとき

時間外の診察を受けたときは、割増料金が自己負担になります。また、予約診療が認められている病院で予約診療を希望したときは、予約料を自己負担することになります。

訪問看護療養費・家族訪問看護療養費

組合員又は被扶養者が病気や負傷により在宅療養することが必要となり、かかりつけ医師の指示によって指定訪問看護事業者(地方公共団体、医療法人等で県知事等の許可を得た団体。訪問看護ステーションともいいます。)から看護師等による訪問看護サービスを受けた場合で、共済組合が必要と認めたときは、組合員又は被扶養者は、通常の外来診療と同様に自己負担額を訪問看護事業者に支払い、自己負担額を差し引いた金額を共済組合が負担します。

訪問看護が認められる事例としては、症状が安定している難病患者、重度障害者などで主治医が必要と認めた場合などがあります。

高額療養費

70歳未満の組合員又はその被扶養者が、同一月に同一医療機関に支払った自己負担額が一定の額を超えた場合は、自己負担額から次の表により算出した額(自己負担限度額)を控除した額が、共済組合から組合員に高額療養費として支給されます。(70歳〜74歳の方の自己負担限度額は別に定められています。)

窓口支払額の確認は、医療機関(医科・歯科及び入院・外来別)ごとに行います。

<自己負担限度額>(70歳未満)

(平成27年1月現在)

区分 所得要件 自己負担限度額
3回目まで 多数回該当(4回目から)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額
53万〜79万円
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28万〜50万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
同一医療機関等における自己負担では、上限額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は同一医療機関で同じ月に21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。
多数回該当とは、過去12か月に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目から適用される限度額です。
(例)

組合員本人 標準報酬月額 530,000円 平成27年△月診療分
自己負担額 300,000円(総医療費 1,000,000円)の場合

(自己負担限度額の算出)
167,400円+(1,000,000円−558,000円)×1%=171,820円
自己負担額  自己負担限度額 高額療養費
300,000円−171,820円=128,180円

限度額適用認定証を使用したとき

70歳未満の方が入院又は外来診療を受ける場合には、組合が発行する「限度額適用認定証」を組合員証とともに医療機関等に提示すると、高額療養費が現物給付となり、窓口での負担が軽減されます。入院等の予定があり、認定証の交付を希望される場合には、あらかじめ、組合に「限度額適用認定申請書」を提出してください。

70歳〜74歳の方の場合

70歳〜74歳の方の高額療養費にかかる自己負担限度額は次のとおりです。

<自己負担限度額>(70〜74歳)

(平成27年1月現在)

区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一定以上所得者※1 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般 12,000円 44,400円
低所得者住民税非課税世帯※2 II 8,000円 24,600円
I 15,000円

(75歳到達月の場合)

後期高齢者医療制度に移行する月の自己負担限度額は上表の額の1/2となります。
区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
一定以上所得者※1 22,200円 40,050円+(医療費−133,500円)×1%
[22,200円]
一般 6,000円 22,200円
低所得者住民税非課税世帯※2 II 4,000円 12,300円
I 7,500円

[ ]内の数字は、年4月以上高額療養費を受けた場合の4月目以降の限度額
入院の場合は、医療機関等の窓口で自己負担限度額を超える支払はありません。
(高額療養費が現物給付されます。)

※1 標準報酬月額28万円以上の70歳以上の組合員とその70歳以上の被扶養者(自己負担額が3割となる方)。
(収入が520万円未満(高齢受給者が組合員本人のみの場合は383万円)の場合は、申請により「一般」の区分になります。また、「一般」の区分の組合員の被扶養者が75歳となり後期高齢者医療制度に移行した場合も、組合員本人は引き続き「一般」となります。)
※2 低所得者II…世帯員全員が住民税非課税である方。
低所得者I…世帯員全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の各所得が必要経費・控除
(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。
なお、低所得者I・IIとなる方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が入院時に必要となりますので、共済組合に申請してください。

この表は右にスクロールできます。

(例) 組合員の被扶養者である父母がともに70歳以上で一般世帯の場合
父の医療費 A病院 外来 16,000円    
母の医療費 B病院 外来 8,000円 入院 40,000円
1.個人単位で支給される分(外来)
(父の外来)   (外来の限度額)   (支給額)  
16,000円 12,000円 4,000円 ・・・(1)
(母の外来)   (外来の限度額)      
8,000円 12,000円なので   0円 ・・・(2)
2.世帯単位で支給される分
(父の自己負担額) (母の外来と入院) (外来+入院の限度額)    
12,000円 48,000円 44,400円 15,600円 ・・・(3)
3.高額療養費として支給される金額((1)+(2)+(3))
(父の自己負担額) (母の外来と入院) (外来+入院の限度額)    
4,000円 0円 15,600円 19,600円 ・・・(3)

高額長期疾病患者の場合

厚生労働大臣が指定する特定疾病の認定を受けると、その疾病にかかる医療費の医療機関へ支払う自己負担限度額が、一つの医療機関で1か月に1万円となります。

対象疾病

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
  • 人工透析を要している70歳未満の上位所得者(標準報酬月額53万円以上)は、自己負担限度額が2万円となります。
        • 血漿分画製剤を投与している第8因子障害及び先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
        • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染症を含み厚生労働大臣が定める者)

      また、当初の自己負担額が、21,000円以上であり、かつ、他にも21,000円以上負担した者がある場合には最終的な自己負担限度額の10,000円(人工透析を要している70歳未満の上位所得者については20,000円)を世帯合算の対象として高額療養費を支給します。

      ただし、この場合共済組合から「特定疾病療養受療証」の交付を受け、組合員証と共に保険医療機関等の窓口に提示する必要があります。該当する組合員(又は被扶養者)は、共済組合に「特定疾病療養者認定申請書」を提出してください。

      高額介護合算療養費

      平成20年4月より、医療保険と介護保険の自己負担額を合算して、限度額(年額)を超えた額を支給する制度(高額介護合算療養費制度)が始まりました。限度額を超えた額は、医療保険者(組合)及び介護保険者(市区町村)それぞれから支給します。

      医療費と介護費の自己負担額を世帯で合算(年間)

      医療費と介護費の自己負担額を世帯で合算(年間)

      計算対象期間

      8月1日〜翌年7月31日までの1年間

      支給額

      計算期間において、医療と介護の自己負担額を世帯で合算し、限度額(下表参照)を超える額を支給します。(500円以上の場合に限る。)
      支給額は、共済組合と介護保険者に按分してそれぞれから支給します。

      留意事項

      • 70歳未満の方は、同一の医療機関での自己負担額が21,000円以上(月別、医科・歯科別、入院・外来別)の場合に合算します。
      • 医療機関で自己負担した額から、組合から給付する高額療養費、附加金を控除した額を合算します。
      • 保険適用外の診療費、入院時の食費や居住費、差額ベット代等は対象外です。
      • 同居している家族でも、異なる医療保険に加入している場合は合算しません。
        (計算期間中に被扶養者から後期高齢者医療制度に移行された場合は、被扶養者だった期間は組合での合算対象になります。)
平成26年8月〜平成27年7月まで
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
67万円 176万円
標準報酬
53万〜79万円
135万円
標準報酬
28万〜50万円
56万円 67万円
標準報酬
26万円以下
63万円
低所得者2 31万円 34万円
低所得者1 19万円
平成27年8月以降
所得区分 健康保険+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
健康保険+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上
67万円 212万円
標準報酬
53万〜79万円
141万円
標準報酬
28万〜50万円
56万円 67万円
標準報酬
26万円以下
60万円
低所得者2 31万円 34万円
低所得者1 19万円
(注) 区分は高額療養費に準じる。

請求方法

はじめに、介護保険者(市区町村)に申請し、交付される自己負担額証明書を組合に提出してください。

請求方法

@ 介護保険者(市区町村)に申請書を提出
A 介護保険者(市区町村)が自己負担額証明書を交付
B Aの介護保険の証明書を添付して、組合員が共済組合に支給申請書を提出
C 共済組合が支給額を計算
D 共済組合から介護保険者(市区町村)に計算結果を通知
E 共済組合及び介護保険者(市区町村)から、それぞれ高額介護合算療養費、高額医療合算介護サービス費を支給

一部負担金払戻金・家族療養費附加金・家族訪問看護療養費附加金

組合員又は被扶養者が、同一月に同一医療機関に支払った自己負担額が一定額以上あった場合は、その自己負担額から所得に応じた控除額を差引いた金額が一部負担金払戻金(組合員の場合)又は家族療養費附加金(被扶養者の場合)として支給されます。

なお、支給額が1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切捨となります。

この表は右にスクロールできます。

        • 標準報酬月額53万円未満
(自己負担額)   (控除額)   (支給率)   一部負担金払戻金
家族療養費附加金
家族訪問看護療養費附加金
(50,000円 25,000円) × 100/100 25,000円

払戻金又は附加金の支給が受けられるのは、自己負担額が26,000円以上の場合です。

  • 標準報酬月額53万円以上
◆平成25年10月〜平成26年3月診療分
(自己負担額)   (控除額)   (支給率)   一部負担金払戻金
家族療養費附加金
家族訪問看護療養費附加金
(50,000円 30,000円) × 100/100 20,000円
(合算の場合、控除額は、60,000円)
◆平成26年4月〜平成27年3月診療分
(自己負担額)   (控除額)   (支給率)   一部負担金払戻金
家族療養費附加金
家族訪問看護療養費附加金
(50,000円 40,000円) × 100/100 10,000円
(合算の場合、控除額は、80,000円)
◆平成27年4月診療分〜
(自己負担額)   (控除額)   (支給率)   一部負担金払戻金
家族療養費附加金
家族訪問看護療養費附加金
(50,000円 50,000円) × 100/100 0円
(合算の場合、控除額は、100,000円)

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